様式第１９号(第１５条関係)
　	少量危険物指定可燃物	貯蔵取扱い	廃止届出書	

年　　月　　日

　　ひたちなか・東海広域事務組合 消防署長　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　(電話　　番)
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
(自署の場合は，押印は必要ありません。)	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類，品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
廃止の理由	　	
廃止年月日	　	
その他必要な事項	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は記入しないこと。